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Discordancia entre pruebas funcionales y anatómicas de las arterias coronarias

Introducción

Paciente masculino de 53 años.
Factores de riesgo coronario: dislipemia, tabaquista previo.
Presentación clínica: Asintomático.

Estudios realizados

Se realiza test de perfusión miocárdica reposo-esfuerzo (SPECT) y angiografía coronaria por tomografía computada multislice (ACTCM) como control clínico.

  • Prueba ergométrica: normal
  • SPECT: Normal (figura 1)
Figura 1. Perfusión miocárdica normal.
Figura 2. Reconstrucción en tres dimensiones de la arteria coronaria derecha.
Figura 3. Reconstrucción en tres dimensiones de la arteria coronaria izquierda.
Figura 4. Proyección de máxima intensidad.
Figura 5. Reconstrucción multiplanar curva de la arteria descendente anterior.
Figura 6. Cinecoronariografía pre intervención.
Figura 7. Cinecoronariografía post intervención.

Angiografía coronaria por tomografía computada multislice.
Para la adquisición de imágenes, utilizamos un tomógrafo multicorte (Brilliance 64, Philips, The Netherlands). Se administraron 100 ml de contraste yodado por vía endovenosa a un caudal de 6 ml/seg. Los parámetros de scan fueron un detector de colimación de 64 x 0.625 mm, tiempo de rotación de 0.4 segundos, voltaje de tubo de 120 kV, mAs de 1000, pitch de 0.20, y un espesor de corte de 0.67 mm. Las imágenes fueron adquiridas usando gatillado eletrocardiográfico para reducir los artefactos de movimiento. La técnica de “bolus track” fue utilizada para sincronizar la llegada de contraste a las coronarias con el inicio de la adquisición. La frecuencia cardíaca obtenida mediante bloqueantes β adrenérgicos por vía oral fue de 46 lpm. Reconstrucciones en tres dimensiones, reconstrucciones multiplanares curvas y proyecciones de máxima intensidad fueron utilizadas para evaluar los segmentos coronarios de acuerdo a la clasificación de la American Heart Association.
Resultados
Score de calcio (Agatston): 131.4
La arteria coronaria derecha, dominante y de pequeño calibre, no presentó lesiones (figura 2). El tercio distal del tronco coronario izquierdo / descendente anterior proximal presentó una lesión focal excéntrica, de densidad mixta a predominio no calcificado, que alcanzó significancia a nivel del ostium de la DA (figuras 3 a 5). El lecho distal, de buen calibre, no presentó lesiones. Se procede entonces a realizar cinecoronariografía invasiva donde se constata la lesión significativa del ostium de la arteria descendente anterior (figura 6) tras lo cual se decide la implantación de un stent (figura 7).

Discusión

El presente caso plantea un potencial debate donde los defensores de la medicina basada en la evidencia dirán, probablemente sin equivocarse, que un paciente asintomático, con prueba funcional normal y score de calcio < 150 tendrán un buen pronóstico. Sin embargo, el mismo paciente de 53 años, dislipémico y ex tabaquista, presentó una lesión significativa, excéntrica, a predominio no calcificada, nada menos que en el ostium de la descendente anterior, la cual fue confirmada por CCG. Además, con un score de calcio de 131 presenta una mortalidad del 3.8 % a 5 años. Sabiendo que sólo en los Estados Unidos de América 333.333 personas mueren anualmente de cardiopatía isquémica sin llegar al hospital, no estaría errado el que decidiera intervenir una lesión de este tipo.